尿失禁

孕期產後的治療方法

「真糟糕，只要一咳嗽或打個哈欠，尿尿就會漏出來，常常這樣，身上都有一種尿騷味，怎麼辦？」「我聽人家說，自然產的人容易這樣啦，忍一忍就好了」，的確，不少婦女深受尿失禁所苦，但又羞於啟齒，甚至也不知道該掛哪一科，於是就這麼默默承受……

PART 1 問題篇~~

中山醫院婦產科主治醫師朱大維指出，「婦女尿失禁，就是無法用意識來控制的漏尿情形，且造成患者在衛生上或家庭社會上的困擾。而漏尿的現象，亦可以用客觀檢查顯示時」，方可稱為「尿失禁」。
據統計，約8%的女性有尿失禁困擾，且年紀愈大，發生率愈高。而懷孕的婦女更高達30?50%的人有尿失禁。雖然產後絕大多數的婦女可恢復正常，不過，將來懷孕或者是年紀變大時會有復發的傾向。他補充，「尿失禁雖較常發生在經產婦身上，但懷孕生產對婦女發生尿失禁之影響程度，則以初產婦為最。」

6大種類

他表示，尿失禁有許多種類，大致可分成：
1. 暫時性尿失禁：如發生於尿路感染或精神錯亂者。
2. 應力性尿失禁：具高移動性尿道或尿道本身機能不全。當病患的腹壓上升時，如咳嗽、提重物、跳躍或大笑時，導致漏尿之發生。這樣的病患最常見，約占孕婦患有此一問題的三分之一。
3. 急迫性尿失禁：常會造成頻尿、尿急或急迫性尿失禁，約有13?26%的孕婦是此類尿失禁。
4. 滿流性尿失禁：尿道狹窄或神經病變導致膀胱功能失常，甚至造成腎功能傷害。膀胱容積變大且缺乏張力。
5. 綜合性尿失禁：合併數種原因，約大於10%之病患同時罹患了應力性尿失禁及急迫性尿失禁。
6. 其他種類之尿失禁：如腦血管病變、長期臥床病患。

孕期下泌尿道不適所呈現的型態

最常被忽略而引起懷孕尿失禁的原因就是孕婦下泌尿道感染，也就是俗稱的「膀胱尿道炎」。朱大維醫師說，有2?8%的婦女有無症狀菌尿症，但在懷孕期間，通常無法像未懷孕時可自行痊癒，而會逐漸發展成症狀性泌尿道感染。其症狀亦因懷孕有所改變，典型的小便疼痛、小便灼熱，常被頻尿、尿急、夜尿、下腹痛或尿失禁所取代。

應力性尿失禁

一般在統計上應力性尿失禁是與懷孕及生產有關。但確切的機轉卻不是很清楚。不過，與下列因素有關：
1. 生產時造成支配骨盆肌肉的神經受損，進而引起骨盆肌收縮與反應變差。
2. 生產時造成尿道外擴約肌受損。
3. 妊娠期間，因荷爾蒙的改變，引起生理性骨盆韌帶及肌肉的放鬆。
4. 懷孕期間，骨盆腔充血，使尿道周圍的血管叢脈衝壓力增加及血流量增加；而在有應力性尿失禁的孕婦卻沒有此一生理性的改變。
5. 正常懷孕婦女，為了對抗逐漸增大的子宮而引起的膀胱壓增加，因而生理性增加尿道長度及尿道壓；此一現象卻未在尿失禁的孕婦身上發現，故導致尿失禁。

急迫性尿失禁

急迫性尿失禁占懷孕尿失禁的第二位，造成此一疾病的原因亦不清楚。朱大維醫師指出，「一般認為在懷孕時與神經失控有關」。它可分成膀胱外在及內在兩因素，在外在因素方面，外部控制神經受到逐漸增大的子宮壓迫及牽扯因而失控。他解釋，「這也可說明為何生產次數愈多，所得到的機會愈大」；在內在因素方面，則包括膀胱內部神經失控或過度敏感、抑制膀胱肌肉的激素減少及子宮牽扯尿道、膀胱三角所引發局部刺激或反射性膀胱不自主的收縮。另外，有其心理因素，朱大維醫師表示，在懷孕期間在子宮壓迫及荷爾蒙的影響下，常會讓人想要上廁所，久而久之，膀胱只要有少許尿液，就會感到無法控制，而讓頻尿變成一種習慣。
滿流性尿失禁
滿流性尿失禁常發生在自然產的產婦身上，因產程過長，胎兒壓迫造成泌尿道水腫及傷口疼痛等原因導致無法解尿。而懷孕初期也會因為子宮後屈及子宮變大而暫時壓迫尿道，造成無法順利解尿。
由於尿失禁診斷有不同的種類，故需由醫師決定檢查方法，以得到正確的診斷。除了初步的病歷理學檢查外，患者也可簡單的記錄「小便日記」，包括每日排尿時間、次數及尿失禁之頻率等，以協助醫師診斷。至於小便常規檢查、護墊測漏試驗及尿路動力學檢查是診斷上不可缺少的。

婦女尿失禁看哪一科？

整體而言，尿失禁問題屬於「泌尿科」的範疇，但一般人的印象中，泌尿科好像是專看男性，想到要跟一群男性一起候診，往往讓有此需求的婦女對求醫產生卻步心理。朱大維醫師說，婦女的尿失禁問題有其複雜性，不只是泌尿道的問題，還有骨盆鬆弛等因素，因此，在婦產科領域中，又逐漸發展「婦女泌尿暨骨盆重建（鬆弛）」的次專科，提供婦女朋友更完善的醫療照護。
如果你有這樣的問題時，就診時，不妨事先查詢欲就診醫院的婦產科醫師的專長，有標註「婦女泌尿及骨盆重建專科」者，就掛號吧；或者也可上「中華民國婦女泌尿暨骨盆鬆弛醫學會」的網頁（http://www.tuga.org.tw/content2.htm）查詢專科醫師名單，讓惱人的尿失禁問題得到解決。

PART 2 治療篇~~

朱大維醫師指出，尿失禁治療方法可分為強化骨盆肌肉、藥物治療及手術治療。

孕期的治療方式

懷孕時，治療尿失禁時需同時考慮母親及胎兒。因此，治療的方式多從生活習慣改善：
1. 避免便秘和憋尿。
2. 解尿時，切勿使用腹部力量。
3. 懷孕期間，理想孕婦體重增加約10?12公斤，嚴防胎兒體重過重而造成將來母體的危害。孕婦宜學習均衡攝取營養，避免體重增加過快。
4. 不要刻意時常排尿，因為過度密集排尿反而使膀胱容積變小，未必能改善尿失禁。
5. 要有正確的小便姿勢，如應力性尿失禁患者，少做向下用力的蹲姿。
6. 避免喝利尿或刺激性的飲料，如咖啡、茶。
7. 治療尿道感染，需使用抗生素治療。
8. 多做凱格爾運動，這是一種主動式的強化骨盆肌肉訓練。骨盆底肌肉訓練是一種物理治療，藉由病人主動式的收縮運動，強化骨盆底肌肉，也隨之加強尿道擴約肌的力量。骨盆底肌肉強而有力的收縮時，能夠產生閉鎖尿道及生殖道的作用，以防止因咳嗽、腹壓增加時所產生的漏尿。

產後的治療方式

產後發生尿失禁則在月子期間，朱大維醫師提醒，產婦應儘量讓骨盆腔休息，攝取均衡營養，適當運動，避免使用腹壓過度增加的運動或動作。待產婦傷口痊癒後，再視情況使用藥物治療以鎖住尿道擴約肌的壓力，亦可減低膀胱肌肉自主性收縮。他指出，此類藥物副作用不少，若母親尚在哺乳時胎兒亦會受到藥物影響，況且停止用藥後，尿失禁又會發生了，因此，常用在暫時急性的狀況。
至於手術治療，朱大維醫師指出，雖然有文獻表示尿失禁手術可使用於計劃未來還要生育的婦女，然而還是有抗尿失禁手術會被下一次生產所破壞的疑慮，因此，多半醫師會使用在婦女已完成生育工作，對於計劃未來還要生育的婦女，一般醫師會優先嘗試最不具侵入性及危險性的治療方式。

此外，產婦（尤其是多產婦）除了尿失禁、頻尿、夜尿及尿急外，還會伴隨陰道鬆弛的問題，因而影響到性生活。他解釋，當陰道相對於男性生殖器過於鬆弛時，會使男性性器插入遲鈍而難獲得高潮。若在產後積極的使用前述的保守性治療，亦可使產後的女性恢復之前的體態，進而可預防當年紀大時，所常有的尿失禁及骨盆鬆弛問題。

輔助工具治療

由於約有30~50%的婦女不知如何運用自己的骨盆肌來做凱格爾骨盆底肌肉運動，朱大維醫師表示，還可配合下列輔助工具，讓治療更見成效：
1. 生物回饋
用以教導患者正確的收縮骨盆底肌肉，以及自主性的抑制膀胱迫尿肌的不正常收縮。生物回饋儀目前有直接測量壓力及測量肌電圖兩種方式，用來教導病患收縮正確的骨盆底肌肉。
2. 陰道錐
其方式是將不同重量的錐體放入陰道內，使用者必須將骨盆底肌肉收縮，以防止其掉落，使用的過程中，有如做了骨盆底肌肉收縮運動。
3. 電刺激
電刺激同時可以治療應力性尿失禁、頻尿、夜尿及急迫性尿失禁，利用不同的頻率達到不同的效果。使用不同的頻率及電流強度，以達到降低膀胱逼尿肌敏感性，增加膀胱容量以及可使骨盆底肌肉收縮，增強力度，達成與主動運動（凱格爾運動）相類似的效果。如果病人為混合型尿失禁，建議同時使用雙頻電刺激，而達到一舉雙得的目的。
4. 體外磁波療法
主要作用是以高密集的磁場深入並穿透會陰部，活化骨盆底肌肉及神經，進而刺激強化骨盆底肌肉群，引發骨盆底肌與括約肌的收縮，或是經由神經調控的機轉放鬆其痙攣的骨盆底肌肉群，以恢復其正常排尿功能。
其治療適應症很廣泛，包括應力性尿失禁、尿急性尿失禁，混合型尿失禁、骨盆底疼痛、性功能障礙等。病患在接受此項治療時並不需寬衣解帶，可衣衫完整地坐在治療椅上，依照醫師給病患的診斷，配合病患的症狀，來設定治療模式與療程。每次治療時間約20分鐘，每週治療兩次，整個療程為8?10週，病患可邊做治療，邊看雜誌或聆聽音樂藉此閉目養神一番。

開刀一定可解決問題？

尿失禁的手術治療與一般手術治療不同，朱大維醫師解釋，一般手術多是破壞性的治療，如將肌瘤切除後，症狀就消失了；但尿失禁的手術治療是具有建設性的，一般人認定手術後應該能夠改善患者症狀，但是婦女尿失禁問題複雜，有時開刀只是解決了這個問題，卻讓其他問題變得嚴重，對患者而言，開刀並未完全解決其問題，往往因此衍生醫療糾紛。
他認為，在決定開刀前，應該多方觀察、評估，在病情不是很嚴重者可先施以保守治療方式，觀察是否讓問題得到改善，也看看是否還有其他問題被忽略，儘可能在全方位的評估後，再決定是否需要進行手術。更重要的是，病患應與醫師建立互信關係，萬一需要進行手術時，有利雙方的溝通。

（圖片提供：厚德福企業有限公司）

~原文刊載於2009年8月號《媽媽寶寶雜誌》 

文╱李藹芬
採訪諮詢╱中山醫院婦產科主治醫師朱大維