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胡大一:"醫保審核制度缺陷"導致醫生集體說謊、偽造病歷

醫生的職業需要對患者誠實,不能欺騙患者,不能傷害患者。

胡大一:讓我深感遺憾和痛心的是,為了獲取醫保(實則騙取醫保)及應對審查,我們的醫保衛生部門審核制度上的缺陷,導致諸多醫生集體說謊,在病歷上造假,不是無意,而是明知故犯,大家在共同遵循摸透了的「潛規則」。

一位體檢中無意發現早搏,無任何不適,更無胸部不適的患者,被誤導做了冠狀動脈CT,發現左前降支中段有一50%-70%的狹窄。一家部隊醫院動員患者做了冠狀動脈造影,結果呈前降支中段狹窄50%,未做干預。但怪異的是,患者的入出院診斷都白紙黑字寫著「冠心病,不穩定性心絞痛」。

患者自從發現自己的冠狀動脈有狹窄,出院后開始出現胸部後背不適,有時為「閃電樣」,持續幾秒鐘,有時可持續半至一小時,打網球、游泳、健步走中從無發作。數次到醫院急診、門診,心電圖與肌鈣蛋白均無異常。

一年後,患者放心不下,自己要求住進了專科醫院。專科醫院與那所部隊醫院有所不同的是為患者做了運動心電圖負荷試驗,結果陰性。不可思議的是專科醫院又動員患者做了冠狀動脈造影,前降支的狹窄無加重。更讓人不解的是,專科醫院的入出院診斷仍為「冠心病心絞痛」,不同的是接下來寫「靜息型」。

不錯,有靜息型心絞痛,由冠狀動脈痙攣引起。但只要有醫學常識,何況為專科醫院,無論勞力型,還是靜息型心絞痛,有短則幾秒,長則半至一小時的嗎?患者一年間多次因胸部不適到醫院門急診檢查,心電圖和心肌損傷標識物都無異常。第一次住院前毫無癥狀,出院後知道自己有冠狀動脈狹窄后出現的癥狀,並且根本不是心絞痛。但綜合醫院和專科醫院的入出院診斷均高度一致,分別診為「冠心病,不穩定性心絞痛」或「冠心病心絞痛,靜息型」。

我起初以為是個別醫生不重視問診,門診看病時間短導致的誤診。近年來,翻閱了大量病例,類似這位患者的情況為常態性普遍存在。我對諸多患者認真核實為無任何胸部不適,因體檢冠狀動脈CT發現冠狀動脈狹窄,不做無創功能評估,直接進一步造影,發現狹窄70%~80%而被支架,而入出院診斷大多寫為「冠心病,不穩定性心絞痛」,而少數情況在專科醫院診為冠心病心絞痛(靜息型)。

後來,經調查,才恍然大悟,只有保持入出院診斷與所做的檢查治療一致(即符合診療常規,處方管理規定等),才能獲取醫保的支付及通過衛生部門審核。而我們醫保付費及衛生管理部門的審核,缺乏有專業能力的人做出審判,且監管不到位,因而只能做形式審查,只要病歷入出院診斷和相關檢查治療合理,錢基本就照付了,審核就通過了。

心絞痛是患者主訴的自覺癥狀,對一個反覆核實,入院前毫無不適,沒有胸部癥狀的患者,診斷為不穩定性心絞痛,明顯是在編造病史。因醫療信息不對稱,很少患者即使複印了整本病歷,幾乎無人關注這一重要細節!

如為個別現象,是個別醫生缺乏經驗或工作不認真的個人問題,但這種編造癥狀,編造診斷的現象的普遍存在,顯然是制度缺陷導致有漏洞可鑽,有機會可乘。而結果是惡劣而嚴重的,不僅傷害了患者,也使醫生的職業因此而蒙羞,失去了醫生職業良心底線——對患者誠實,不傷害患者。

未來,醫保/衛生部門審計應當有更多了解專業的人員協助審核病歷,甚至做必要的抽樣隨訪,從制度上堵住漏洞。這不僅減少醫療資源浪費,也讓廣大醫生更誠實執業,讓說謊編造癥狀病史者,受到懲罰。

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