提壺不僅僅是宣肺，揭蓋不僅僅是利水

中醫教材以往介紹「提壺揭蓋」法，多解釋為肺處高位，喻為「華蓋」，為水之上源，主通調水道，在肺氣閉阻，肅降失職，影響其他臟器而氣化失司的情況下，可出現小便不利、浮腫等症。

故治療應先宣發肺氣，肺氣得宣，小便得利，這種治療方法被稱為「提壺揭蓋」。細究此說，病位明顯局限於肺與膀胱，似乎肺對應壺蓋而膀胱對應壺嘴。

然而眾人較少去思考更多的問題，譬如揭蓋難道除了宣肺就別無二法？若肺氣自身宣發無礙，並無阻塞之象，為何要多此一舉？

一、提壺揭蓋法

提壺揭蓋法為金元名醫朱丹溪在醫案中最早明確論述：「一人小便不通……此積痰在肺，肺為上焦，膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞。如滴水之器必上竅通而後下竅之水出焉。以葯大吐之，病如失。」

另又在其著作《丹溪心法》在論治小便不通時具體闡述了該法：「氣虛，用參、芪、升麻等，先服后吐，或參芪葯中探吐之；血虛，四物湯，先服后吐，或芎歸湯中探吐亦可；痰多，二陳湯，先服后吐，以上皆用探吐。若痰氣閉塞，二陳湯加木通、香附探吐之。」

可見朱氏其初意是專為探吐法而設，將之比作滴水之器，閉其上竅則下竅不通，開其上竅則下竅必利。而後世專將之局限於宣肺乃離乎其本意了。

當然後世為將治法驗證於臨床，具體到肺臟，本也無可厚非，事實確也證明通過宣肺能達到利小便的效果。

但若一味知其然而不知其所以然，僅僅滿足於機械照搬不求甚解而非靈活變通，則捨本逐末了。

筆者認為，揭蓋之「蓋」不單是「華蓋」之肺，其定位頂多可以冠名為「上焦」，籠統點就是一個氣機的問題。

揭蓋是為了開啟氣機。此氣機具體到臟腑當然肺臟首當其衝，但一旦限定於臟腑，頓感失色而不能舉一反三。畢竟周身之氣為一整體，故乃有啟上焦之塞而下焦自開的道理。

啟上焦不止於宣肺，還可以探吐，可以搐鼻取嚏，開下焦不止於利小便，還可以通大便，臨證可治療癃秘、水腫、淋證、便秘等。

然啟塞之法亦有多種，不可等同、均一、簡單看待。

如通常所見有3種情況：

（1）外感邪氣閉塞，如常見寒邪束表，氣不得宣，治當宣氣祛邪。

（2）內生病理產物壅塞，常見痰邪阻擋，氣無以上達，治當豁痰順氣。

（3）上氣不足，氣無力上達，竅不得通故塞，治當補氣升提。

故雖都是揭蓋，治法也由病因不同而相應更改。筆者雖提出治有三法，但囿於經驗淺薄，僅曾應用1法，治驗一例，特撰寫如下，望拋磚引玉，不妥之處敬清同道斧正。

二、病案舉例

董某，男，62歲。2007年4月20日因「雙下肢水腫半年加重3個月」入院，患者半年來苦於此病，曾反覆在中山大學三附院及省人民醫院住院。

診斷：①高血壓病3級，高血壓性心臟病，心功能Ⅲ級；②2型糖尿病，糖尿病腎病。

此次入院症見：面色蒼白，氣促不甚，雙下肢凹陷性水腫過膝，陰囊亦腫，皮膚按之較緊。患者活動不便，苦不堪言。舌淡中見灰膩苔，脈弦有力。

初步印象：年過六旬，五臟俱損，面白無華，一派脾腎陽虛，水濕泛濫之象。

首診：予實脾飲合五苓散加減，處方如下：熟附子15g，白朮15g，厚朴15g，大腹皮15g，生薑15g，茯苓30g，豬苓30g，澤瀉20g，肉桂（ 服）5g，黃芪30g，3劑。

服上藥後患者自覺無甚好轉，尿量如前，1200~1500m L/天。本覺成竹在胸，未料竟無寸功，自知辨證有誤。

故深入問診，多番來回詢問後患者補充一症「怕冷」，自訴發病半年來此證明顯，寒意雖不至於顫抖但加衣也無濟於事，即使天氣炎熱也無甚汗出。

又問膚色，答因是河北籍，膚色白皙，自幼如此。茅塞頓開，乃悟辨證不當，此實為表證未解之象。

二診：去實脾飲換麻黃湯合五苓散加減，處方如下：麻黃8g，北杏12g，桂枝10g，炙甘草6g，茯苓30g，豬苓30g，澤瀉20g，白朮15g，厚朴15g，2劑以觀後效。

翌日，患者喜告昨日下午服藥后，9PM—11PM尿量明顯增多，今早下肢沉重感已有所減輕。

查體時按壓下肢皮膚，明顯較前鬆軟，再查看24h出入量記錄單，昨日尿量竟為3100m L，余又翻看醫囑，未見有臨時使用利尿劑記錄，不禁嘆服中醫藥療效之神奇。

然而不巧腎內科來會診后建議糖尿病腎病轉科治療，故不便繼續療效觀察，其後病情未及跟蹤。

三、體會

本案雖為一不完整的病例，患者遠期療效如何亦未可知，但一劑中藥能建西藥不逮之殊功，能解病患多時之所急，其中得失實在值得與同道分享。

初診因囿於「年高、面白、水腫」的外觀不免沿襲舊路，套用俗方，所幸患者為華南師大教授，信服中醫，交流無礙，初診未效亦頗具耐心，筆者實為感動。

二診細問，「怕冷」癥狀突出，但常見之真武湯證或實脾飲證因「陽虛生內寒」也在「怕冷」之列，如何鑒別？

陽虛為主的「怕冷」為畏寒，添衣加被可以緩解 ；而本證之「怕冷」實為惡寒，雖添衣加被幾不能溫之。

「有一分惡寒便有一分表證」言猶在耳，且患者告曰「身冷即熱天亦如此，幾無汗出」，此為外寒閉塞玄府，衛陽溫煦失司的表現，表證明矣！

但時近半年，表證仍在，臨床實不多見，應是緣於素體已虧，陽氣不足以抗邪，故外邪留戀，牽延未愈。

由此看來，患者確有陽虛的一面，但初診方葯為何不效？乃悟仲景早有「表裡同病，當先表后里」的告誡，表邪未除，玄府不開，則藥力難達病所。

所患為水腫病，表寒外束，氣機不通，治法應當開啟腠理，宣通氣機，提壺揭蓋故為不二選擇。

「無汗麻黃，有汗桂枝」不易之法，故取麻黃湯配伍通利下竅之五苓散作為引導，終於獲效。

▍版權聲明：本文摘自遼寧中醫藥大學學報2008年第10卷第10期。版權歸創作人所有，我們尊重著作權所有人的合法權益，如涉及版權爭議，請著作權人告知我方刪除，謝謝。