中心靜脈壓這麼低，為什麼不補液？

中心靜脈壓不能脫離臨床看數據。

作者 | 排長

來源 | 醫學界急診與重症頻道

最初只有ICU能測CVP（中心靜脈壓），用CVP來指導液體管理，病房的同仁很是羨慕，說監測血流動力學你們走在前列，我們只能看頸靜脈是否充盈、雙肺底濕羅音多少等。

後來病房能測CVP了，而ICU卻似乎不怎麼待見這個指標了，轉而研究PICCO、重症超聲這些更為可靠的技術，病房的同仁又一臉憂傷，到底CVP還能不能用？

一

CVP受置疑

首先得問自己，為什麼要測量CVP？無非是評價循環容量狀態和心臟功能。CVP可近似於右房壓，是反應右心壓力負荷和血管內容量的指標，也是臨床最常用的判斷容量指導擴容治療的指標，但目前其實際臨床價值存在爭議。

事實上，我們希望CVP能反映容量狀態，但它卻是個壓力指標，反映的是右心室舒張末期壓力，間接反應右心室的舒張末期容積。用一個壓力指標來反應容積，這彎拐得有點大，但由於直接測量心臟容積相當困難，而測量壓力相對簡單，所以CVP也用了很長時間。

CVP的大小取決於心臟射血能力和靜脈回心血量之間的相互關係，任何影響心肌收縮力和回心血量的因素都可以影響CVP。

近年來大量研究表明CVP（和肺動脈嵌頓壓）受到心臟順應性、心臟瓣膜功能及胸腔內壓力、腹腔內壓力等多種因素影響，而醫務人員本身的人為技術原因也會導致CVP測量結果產生偏頗，如感測器的設定、患者體位等。

鑒於此，人們認為CVP實在不能準確反應心臟容量負荷狀態。甚至有研究表明，即使是在健康志願者中，CVP也與心室的充盈程度沒有必然關聯。而在關於擴容治療容量反應性的多個研究中顯示，擴容治療有反應組與無反應組中的基礎CVP無顯著差異，因此認為基礎CVP不能判斷患者的容量反應性。

二

如何用好CVP？

CVP真的一無是處了嗎？

翻開教科書，它會告訴我們CVP的正常值是5-10cmH2O，當CVP<5cmH2O時，表示血容量不足；高於15cmH2O時則提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環阻力增高；若CVP超過20cmH2O，則表示存在充血性心力衰竭。

事實上果真如此嗎？筆者曾聽杜斌老師講了一堂課，大致意思是：一個年輕人因病來急診，主診醫師觀察到患者神志清晰、口唇無發紺、皮膚溫暖、血壓心率尿量均正常，這時候放了深靜脈管測的CVP值是0mmHg，問此時需不需要進行大量補液？

若按照上述簡單的判斷標準，患者似乎存在血容量不足，需要補液。但凡我們加以分析，患者的癥狀、體征有哪一點支持血容量不足呢？沒有。所以患者是不存在血容量不足的。

正常人在靜息狀態下，CVP可以在0-2mmHg的範圍內，並沒有血容量不足的表現。若是直立體位時CVP可以更低，但並不需要進行擴容治療。

另外，CVP升高可以發生在心功能不全，循環容量正常時；也可以發生在心功能正常而循環容量過多時。可見，監測CVP時應同時觀察或監測心輸出量的變化。

因此，我們知道CVP絕對測量值不能準確反映心臟前負荷，但在參考基線水平的基礎上觀察其動態變化則有一定臨床意義。

比如當我們遇到一個可能需要補液擴容的患者時，可以通過容量負荷試驗來觀察CVP變化：先測定記錄CVP基礎值，然後在10min內快速滴入生理鹽水100-200ml，觀察CVP改變的幅度（

2-5cm

2

）

值得注意的是，認清楚CVP的單位（cm

2222

，而我們監護儀上顯示的CVP單位多為mmHg（中心靜脈導管-壓力感測器-監護儀系統），1mmHg約等於1.36cm

2

。

另外，Magder等人觀察研究心臟術後患者的擴容治療，結果顯示CVP在0-20mmHg之間均存在對擴容治療無反應者，而CVP<5mmHg時，仍有25%的擴容治療無反應，但CVP>10mmHg時僅有2.5%擴容治療是有反應的。因此，有人認為CVP在10-12mmHg是早期經驗性擴容的合理上限。

三

CVP將被誰替代？

脈搏指示持續心輸出量監測技術（PICCO）能監測胸腔內血容量、血管外肺水含量及每搏輸出量變異度等容量指標，從而更可靠地反應機體的真實容量狀態，更有利於指導患者的容量管理。

毋庸置疑，上述指標能更準確地反應心臟前負荷及肺水腫狀態，明顯優於CVP。缺點是，PICCO昂貴許多。

另外，床旁超聲可以在床邊通過測量心房、心室腔的大小、下腔靜脈寬度及變異度來直接獲得反應心臟前負荷的指標，優勢異常明顯。

雖然CVP有這樣那樣的缺點，但它作為壓力指標仍然是血流動力學監測中的重要參數。只有結合患者病情以及其他臨床資料，對血流動力學數據進行解釋，動態觀察CVP變化趨勢才能更為準確地反映右心負荷的情況。

那種「見到一個具體的CVP值則妄下定論說患者心衰了、患者需要大量補液」的思想要撇掉，因為CVP僅代表一個壓力，而這個壓力又受到相當多因素影響，它又如何能滿意提示患者的容量狀態呢？我們不要太苛刻。

參考文獻

1、劉大為.實用重症醫學.第二版

2、邱海波.ICU主治醫師手冊.第二版

3、杜斌（主譯）.麻省總醫院危重病醫學手冊.第五版