祛濕利水經典方劑五苓散

導讀 :口渴是缺水嗎？本文羅大倫博士臨床示教，原來口渴也許是體內的水濕太重了，水蓄膀胱氣化不利導致的，由此及彼，本文以五苓散敲開經方之門，見證中醫的魅力。

讓人難忘的誤診經歷

每個學習中醫的人，都會有開錯方子的時候，我自己也有過，這樣的經歷讓人難以忘記。

在我還在讀書學習中醫的時候，那是很多年前了，有一次在一個中醫門診，遇到一個農村婦女，患了一個奇怪的病，就是口渴，想喝水，據她丈夫說，她每天要拿著暖瓶，不斷地喝，要喝好多的水，但是仍然口渴，這個病她找了很多醫院檢查，並且吃了很多葯，都沒有效果。

當時我和大家一起給她診了脈，然後看舌頭，是厚厚的一層白苔，非常厚，但是當時我對舌診還毫不精通（現在知道這是怎麼回事兒了，當時理解不深），心中感覺奇怪后，還是從癥狀開始分析了，就很自信地對大家分析：當然，口渴就是津液大虧了，一定是陰虛，要滋陰！

結果，和大家商量，就以我為主開了三副滋陰的方子。然後，這位婦女抓了葯，就走了。幾天後回來，說基本沒有什麼效果，還是這樣口渴，每天喝幾暖瓶的水。

當時我們覺得可能是藥力不夠，於是，又開了三副滋陰的方子。結果，還是沒有效果。我傻眼了，覺得此病沒有那麼簡單，束手無策，後來聽說她要去北京看望孩子，就告訴她，到北京找名醫吧。

這件事，在我的頭腦中一直放了這麼多年，這是一直非常愧疚的地方，自己還沒有什麼把握，就開出了方子，這是自己學問不深，並因此而耽誤人，有的時候，想起來，覺得如果要再次遇到這位農村婦女，我一定要向人家鞠躬道歉。

後來，自己讀書多了，知道這樣的情況，並不是陰虛，而是體內的水濕太重了，水濕蓄積在膀胱，導致氣化不利，這會導致整個疏布水液的系統出了問題，所以身體還是處於缺水的狀態，此時是局部水很多，但是另外的部分缺水，所以會口渴，但是喝的水會很快尿出。

臨床運用經方五苓散

這個時候，要用張仲景的利水的方劑來調理，比如著名的五苓散。

這樣的患者，後來我遇到了幾例，讓我覺得安慰的是，我後來都正確的處理了這個問題。比如，有位中年婦女，口渴，不斷喝水，小便多，自己形容如同直腸子，喝了就尿，每天要兩暖瓶的水，但是還是口渴。做過檢查，曾經懷疑腦部有腫瘤，後來經過檢查證明沒有。

我看到這位婦女的時候，就覺得時光倒流，覺得這是很早以前，自己在學校時遇到的那個病例又出現了，我心裡想，這次，我不能再犯錯誤了。

哪位高人講的來著，人不能在同樣的地方跌倒。

於是我仔細觀察，這位婦女的舌苔，就是厚膩的一層，滿佈於整個舌體，而且舌苔上面還都是唾液。這種舌象，就是體內水濕重的表現。

於是，我開了五苓散加味，三副葯以後，這位婦女開始喝水量減少，後來又加服了幾副，就基本恢復了正常。所有的人都大吃一驚，原來認為這個病怎麼也該是個很危險的病吧，原來這麼快就恢復了。這，就是經方的魅力。

再後來，還有幾個病例，比如有位老婆婆，她的兒媳婦向我求診，也是這樣的毛病，每天不斷地喝水，同時還身上怕冷，穿的衣服比別人多好幾件，舌象也是白苔滿布，於是我也是用了五苓散加味，後來也是沒有多少副葯患者就基本痊癒，我把這個醫案寫進了《這才是中醫》這本書裡面的最後一部分。

還有一些奇怪的患者，比如，每年的一個固定的時期，一定會發燒，低燒，這樣的我也遇到過幾例，反覆低燒，有經過幾年都是這樣的，最後我分析也是水蓄膀胱，氣化不利，也用的是五苓散，結果也迅速痊癒了。

所以，書不能不多看，張仲景先輩們殫精竭慮思考出來的身體調理奧秘，我們不能不多專研，否則會對自己的身體不了解的。

解析經方五苓散

那麼，這個五苓散裡面到底蘊含著什麼道理呢？

原來，五苓散的組成是：豬苓、茯苓、澤瀉、白朮、桂枝，大家可以看到，我們之前講過的苓桂術甘湯裡面，除了炙甘草，其他的三味葯都在裡面，茯苓祛濕，白朮補脾，桂枝溫陽化氣。同時，張仲景還增加了豬苓、澤瀉兩味葯。

這裡面，意味深長，說道很多。

豬苓和澤瀉都是瀉膀胱經和腎經的水濕的，那麼，這就意味著，當我們更加確定，水濕的問題主要集中出現在膀胱時，我們可以用五苓散，它的用藥部位更加集中一些，我們管這叫中醫的靶向治療。

在《傷寒論》裡面，這個方子治療的癥狀包括：小便不利、消渴、微熱、渴欲飲水水入則吐等。

大家一般對這個方子的解釋是，五苓散治療太陽表邪未解，內傳太陽膀胱腑，致膀胱氣化不利，水蓄下焦，而成太陽經腑同病。估計大家看這個會很暈，都是術語，我下面就用圖畫的形式，來給大家做個比喻。

比如，有條大河，這是我們的母親河，我們在河的中間，修了一個水庫，水庫負責分出很多水利工程，這些水利工程把一部分水送到廣大的農田，一部分水排放到下游，這是一個水利系統，比作我們的人體，就可以把這個水庫當做是膀胱。

在中醫裡面，膀胱的概念和西醫的不一樣，中醫裡面的膀胱，是一個水液彙集的地方，在腎氣的蒸動下，把水液或者輸布到全身，或者排泄出體外，但是都是在腎氣的蒸動下完成的。西醫的膀胱基本就是一個儲存尿液的地方。

現在，我們體內的陽氣不足了，結果氣化的功能減弱了，不能把水輸布全身，或者排出體外了，結果水液聚集在了膀胱。這好比一個水庫，被凍住了，沒法把水送到農田了。

此時會出現什麼情況？農田裡面沒有水啊，於是就向河的上游打電話，告訴多放些水過來吧，於是，上面就開始增加了水量，希望灌溉田地。

但是，這些水，到了水庫，發現這裡都是冰了，沒有分水的功能了，於是越河道而去，直奔下游，迅速地流到了海里，田地還是沒有得到灌溉，於是還是告急，更加缺水，於是上游就要求加水量，結果流到海里的更多。

這在人體也是如此，水蓄膀胱，寒凝於此，無法氣化，身體沒有得到灌溉，於是就告急，於是我們就不斷地喝水，可是，喝進來以後，膀胱不起作用，水直接被排出，身體還是缺水，無奈，仍然告急。看到了吧，這就是為什麼這種患者不斷地喝水，卻仍然口渴的緣故。

同時，還會出現的問題是，因為水庫被凍住了，因此很多水並沒有完全直接排出體外，有的還流竄到身體的各個位置，成為不正常的水，這會引起很多問題。

此時，流出去的水少了，因此小便的量就有了問題，這叫小便不利，總是有，但是每次尿量不多，這和前面尿崩症的尿量極大不同，尿崩症是喝多少尿多少。而尿量減少這是小便不利。沒有完全尿出去，水就會在體內亂竄。

我們再想象一個圖畫，人體好比是一個蘇州園林裡面的奇石，裡面是空的，外表有很多孔竅，當水從上面注入的時候，按理是可以從下面的孔竅流出的，這就好比是從人體的小便排出，現在我們把奇石的下面凍住，讓下面的孔竅堵住，那麼會出現什麼情況呢？水會從上面的各個孔竅冒出來。

五苓散治療多種水濕泛濫疾病

在人體也是這樣，有很多醫案可以證明，五苓散可以治療很多因為水濕泛濫引起的孔竅的疾病。

五苓散治療假性近視

比如，曾有醫生用五苓散治療假性近視，就是看到患者舌苔厚膩，渴欲飲水，於是開五苓散，十五副葯以後，患者視力明顯改善。

五苓散治療耳鳴

還有醫生用五苓散治療耳鳴，也是因為水濕引起的類型的，這個患者用過很多的瀉火的葯，或者補腎的葯，都沒有效果，於是用五苓散，六副葯以後，患者痊癒。

我也用五苓散治療過這樣的患者，患者的主要耳鳴，我看到她舌苔滿布，明顯是有水濕，因此考慮不管她到底是什麼病，先去水濕，然後再看還有哪裡失調，再調理。於是開了五苓散加味，結果幾副葯以後，耳鳴消失。這也讓我再次領悟了中醫的道理，中醫非常相信人體自身的修復能力，中醫有可能都不去區分患者到底患的是什麼病，只是去除患者身體內部的問題，然後，讓患者的身體自己來恢復。

五苓散來治療癲癇

還有醫生用五苓散來治療癲癇，這個病張仲景在《金匱要略》裡面就說過，用五苓散來治療，後世的醫生也進行了實踐，發現張仲景說的很對，部分因為水濕重導致的癲癇，用這種去水濕的方法，就能取得很好的效果，因為腦為清陽之府，如果水濕重了，會有各種問題。當然，癲癇還有其他證型的，需要辯證處理。

五苓散用來治療水濕

此外，五苓散還用來治療水濕嚴重導致的眩暈、嘔吐、發熱、汗出等等疾病。中醫的原則是：無論你患的是什麼病（病的名字是無窮無盡的，我們追逐病名，永遠都沒有窮盡），我們只是看是什麼引起的你這個疾病，如果是水濕引起的，我們就去除水濕，然後，你自己的身體就會儘力恢復的。

這在中醫裡面有個名詞，叫「異病同治」，意思是：儘管病名不同，但是如果引起的病因是一樣的，那麼我們就去除這個病因，而疾病也就被清除了。

我講了這麼多，大家可能覺得和自己沒有關係，反正我也沒有尿崩症，也不頭暈耳鳴，其實，我想講述的是，我們現代人水濕很重，因為不大運動了，因為曬太陽少了，因為有空調了，因為喝冷飲的機會多了，總之，估計水濕一定比古人重，反正一定比五六十年代的人都要重，那個時候的人是以營養不良，氣血不足為特色，現在的人是以痰濕重、肝氣不舒為特色。我有的時候，給人診脈查舌，會發現絕大多數的人，水濕都重，舌苔滿布的人很多，因此，祛濕是我們這個時代的人的一個養生的要務。

我並不是要讓大家都成為經方家，我們學習的，是張仲景的方子裡面的養生道理，張仲景的方子，給我們描述了水濕在體內時如何為患的，我們應該如何把它們變成正常的水，讓我們的身體健康。

所以，五苓散和苓桂術甘湯等很有啟發意義，還有在陽虛重的時候用的真武湯，都是張仲景的治療水濕的系列方，據說在《伊尹湯液》裡面，有著名的火劑和水劑（水齊），這是當時著名的方子，劉渡舟老先生分析，五苓散、苓桂術甘湯等方子就是著名的水劑，他認為，看《傷寒論》，一定要把水、火兩個方面把握了，才能有所收穫。

我現在在給大家調理身體的時候，因為遇到的大多數人都有水濕的問題，所以我會先把水濕給去掉，否則下一步的調理就會受到影響，比如有人直接用滋補的方法，結果濕氣和滋補的中藥混合在了一起，越補越亂。

但是，五苓散是中藥方劑，大家不要拿來就用，需要找附近的醫生，分析自己的體質，然後由醫生開個方子，切記。

延伸閱讀：五苓散新解

名 稱：五苓散。

方劑組成：豬苓3一4錢 茯苓3一5錢 白朮 2一3錢 澤瀉3一4錢 桂枝1.5--3錢 水煎服。

源流發展：本方為漢代張仲景所擬，見於《傷寒論》及《金匱要略》(公元219年)。原來的治證主要有兩大類，一是太陽病發汗后微熱、脈浮、渴欲飲水(或飲而吐出)、小便不利，二是痰飲，臍下有動悸，吐涎沫而頭眩。按張氏著作又載有澤瀉湯(澤瀉、白朮)治心下有支飲，苓桂術甘湯(茯苓、桂枝、白朮、甘草)治心下有痰飲、胸脅支滿、目眩。從藥物組成和用途來著，五苓散可視為上述兩方的合劑。後人在應用上擴大了適應症範圍，用於治療瞿亂、泄瀉失水。《醫方集解》認為本方有利水瀉熱作用，可通治諸濕水腫。許多醫家還以五苓散為基礎，隨證加減，製成新方，如四苓散、胃苓湯等，均為有效的衍變方。

性能效用：本方性味甘淡，微溫，功能以滲利水濕為主，屬利水法濕劑範疇。方中化濕、利濕、燥濕的藥物都有，全方具有健脾滲濕、溫化膀胱，通利水道的功能，還可以透解表邪，除煩消渴，故前人亦有認為屬表裡雙解劑。應當指出，本方雖有消渴效能，但所消之渴是指那些由於水蓄下焦，既不能上輸津液，又不能從下而排出，飲多而口仍渴，小便不利。這與消渴症(糖尿病屬消渴症範疇)的飲多、渴多、小便多的見證不同。

方義分析：前人說。「諸濕脹滿皆屬於脾」、「祛濕必利水」等，本方針對水濕內停、口渴欲飲、小便不利而設，旨在化濕利水，故從脾腎二經取葯。以甘淡的茯苓、豬苓淡滲利水，白朮苦溫燥脾濕而和胃，澤瀉甘寒入腎而利尿，桂枝辛溫暖膀胱而通水道(化氣而行水)。從配伍上看，茯苓配豬苓、澤瀉，加強利水作用;茯苓配白朮，實脾利水；桂枝配茯苓，溫化水飲、通陽利水。前人有認為桂在五苓散中的作用主要是暖腎而通利水道，主張用肉桂。其實桂枝和肉桂的揮髮油都含桂皮醛，具有擴張血管而促進血液循環的作用，都有助於利尿，故兩者都可選用，如有表證及嘔吐等癥狀，宜用桂枝；如腹痛，泄瀉明顯者，或體質偏於虛寒者，則用肉桂。

藥理作用：實驗證實，五苓散有利尿作用，能使尿量增加112％除茯苓、豬苓為利尿成分外，掛枝、澤瀉、白朮亦為主要利尿成分。

注意事項

一、副作用:本方藥性偏於滲利，故脾氣虧損，腎氣虛弱患者如服食過多，可出現頭暈、目眩、口淡、食慾減退、胃納差等反應。本方不宜服用太長時以3一8劑為限，體弱者可與補養脾、腎之劑合用。

二、禁忌症:腎虧脾損而小便已利者不用，溫病高熱傷津者亦宜慎用。

三、與其他利水劑的區別

與五皮散之別:五皮散(大腹皮，茯苓皮、陳皮、桑白皮、生薑皮)以理氣行水為主，多選肺、脾二經之葯，主要用於因肺氣不宣、水溢皮膚的面目四肢腫滿;五苓散以利尿法濕為主，多選脾、腎二經之葯，主要用於膀胱氣化失職、濕邪鬱結而致的諸濕水腫。當病者水溢過盛，下注膀胱，或濕邪鬱結，影響到肺氣不宣時，可兩方合用。

與豬苓湯之別:豬苓湯(豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠)之利水以瀉熱勝（故用滑石)，兼顧滋陰（故用阿膠)，故宜用於濕鬱熱結、傷及陰液之小便不利、口渴心煩、尿痛尿血，五苓散之利水以瀉濕勝，注重通陽化氣(故用桂、術)，主要用於濕鬱氣化不行之小便不利，水濕內停。

四、藥物的代用:按五苓散的方義，可用其他中草藥另外組方，例如三草木苓湯:金絲草、豬籠草、旱蓮草、木通、土茯苓(筆者方)。又如五草湯:車前草、粟米須、白花蛇舌草、白茅根、葉下珠(廣東中醫學院方），都與五苓散有近似功效。

劑型用法：本方傳統劑型為散劑，吞服散后多飲熱水，至微有汗出為好。現代一般用湯劑，熱服，注意不宜煎得過濃。

加減化裁

一、四苓散(《明醫指掌》):五苓散去桂一味，除去溫化之葯。治證基本上與五苓散相同，前人以有無口渴、惡寒作為區別使用的依據，不渴、不寒者用四苓湯，否則用五苓散。

二、茵陳五苓散（《金匱要略》）：五苓散加減茵陳，加強了祛濕清熱的作用，適用於濕熱黃疸之證，適用於濕熱黃疸之證，現多以加減治療傳染性肝炎。

三、胃苓湯（《丹溪心法》）為五苓散與平胃散（陳皮、厚朴、蒼朮、甘草）的合方，利水祛濕劑與芳香化濕劑合用，除加強祛濕作用外，還著重加強行氣化氣作用，適用於脾濕氣滯、消化不良、脘腹脹痛泄瀉、小便短少者。

四、春澤湯（《證治準繩》）：為五苓散加党參，可視為五苓散與補氣湯（舊名四君子湯）的合劑，加強了補脾益氣的作用，對脾土極弱，中氣不足之水濕阻滯、浮腫、腹瀉者適用。